導   言

最近寨卡病毒感染病例已經(jīng)在包括美國在內的全球30余個(gè)國家被診斷，昨天（2月1日），在美國被證實(shí)寨卡病毒可以通過(guò)性傳播，這更增加了該病毒的危險性。寨卡病毒被懷疑是新生兒小頭癥的罪魁禍首，所以世界衛生組織近日宣布寨卡病毒為緊急公共衛生事件，這也是繼埃博拉病毒之后的又一全球性公共衛生危機。每當這個(gè)時(shí)候，媒體就會(huì )拷問(wèn)相關(guān)疫苗的研發(fā)進(jìn)展。而預防性疫苗由于是用于健康人群，所以對疫苗的安全性和一般藥品相比要求更高。我國的疫苗安全問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，比如2013年年底，湖南、廣東、四川等多地嬰兒在接種深圳康泰公司生產(chǎn)的乙肝疫苗后發(fā)生疑似嚴重不良反應，全國疑似“疫苗致死”病例至少有7例。盡管目前這些嬰兒的死亡尚不能完全確定一定是由接種的乙肝疫苗導致的，但是這個(gè)事件也再次暴露出我國疫苗領(lǐng)域的現狀： 即從生產(chǎn)、流通、招標采購到監管，疫苗問(wèn)題多多。究竟如何才能徹底解決這些問(wèn)題，讓中國老百姓尤其是嬰幼兒能接種上安全、有效的疫苗呢？在預防性疫苗和藥品的安全性監管方面，美國在世界各國可謂是最為嚴格的，它山之石可以攻玉，研究、學(xué)習該國的成功經(jīng)驗或許可以使我國在制定相關(guān)政策時(shí)少走彎路。筆者主要根據美國疾控中心（CDC）網(wǎng)站的有關(guān)疫苗安全監管內容，介紹一下美國的疫苗安全是如何監管的。

在世界公共衛生領(lǐng)域最為成功的案例應該算是利用接種疫苗來(lái)大幅度降低傳染性疾病的發(fā)病率。正是由于疫苗的使用，當年嚴重威脅人類(lèi)健康的天花才得以在全球范圍內徹底滅絕，脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）也幾近根除。在美國食品與藥品管理局（FDA）批準疫苗上市之前，疫苗已經(jīng)被科學(xué)家們嚴格試驗、檢測，證明是安全、有效的。疫苗是目前人類(lèi)對付傳染病最好、也是最經(jīng)濟的武器。然而，沒(méi)有任何一種疫苗是100%安全或有效的。個(gè)體之間免疫系統的差別導致有些人（包括兒童）在接種疫苗后，或者并無(wú)保護效果，或者有副反應（嚴重的還可能致死）。但是和藥品不同的是，疫苗是給健康人（其中許多是兒童）使用的，因此嚴格的安全標準是必須的。由于接種疫苗對人們而言是普通而又容易記憶的事，在接種后發(fā)生的任何疾病都可能會(huì )歸罪于疫苗。事實(shí)上許多疾病和疫苗接種并沒(méi)有關(guān)系，只是恰好在接種后并發(fā)的。所以利用科學(xué)方法和研究認定真正的疫苗副反應尤其重要。

美國國家兒童疫苗傷害法案

            在上世紀70年代中期的美國，由于接種白百破（即：白喉、百日咳和破傷風(fēng)）疫苗而產(chǎn)生的傷害（大概、可能是）的法律訴訟案件顯著(zhù)增加，使疫苗安全問(wèn)題成為公眾的焦點(diǎn)。這種情況有點(diǎn)類(lèi)似現在的中國。盡管缺乏科學(xué)證據證明原告或其監護人所受傷害是由于接種疫苗而產(chǎn)生的，但是美國的法庭仍然判決賠償。這些法院判決結果直接導致疫苗生產(chǎn)商的風(fēng)險大增，疫苗價(jià)格自然也飆升，幾家疫苗生產(chǎn)商受不了，干脆關(guān)門(mén)大吉。因此疫苗變得短缺，公共衛生官員擔心流行病會(huì )卷土重來(lái)。因此，為了減少疫苗生產(chǎn)商承擔的風(fēng)險和公共衛生的擔憂(yōu)，美國國會(huì )于1986年通過(guò)了國家兒童疫苗傷害法案（National Childhood Vaccine Injury Act，NCVIA），這個(gè)法案對于美國的疫苗監管在多個(gè)方面有重大而深遠的影響，該法案的通過(guò)對于美國的疫苗安全有里程碑意義，中國現在也亟需通過(guò)類(lèi)似的專(zhuān)門(mén)法律，現在我國不少家庭（盡管比例并不高，但是絕對數字不?。┯捎谧约旱暮⒆咏臃N疫苗導致的殘疾甚至死亡索賠無(wú)門(mén)，整個(gè)家庭因醫治、照顧孩子而陷入貧困、痛苦之中。美國NCVIA法案的通過(guò)，直接產(chǎn)生了如下結果：

1、成立國家疫苗項目辦公室（NVPO），專(zhuān)門(mén)協(xié)調美國健康和人類(lèi)服務(wù)部（DHHS）下屬所有和疫苗接種相關(guān)的所有部門(mén)的活動(dòng)，包括CDC、FDA和健康資源和服務(wù)管理局（HRSA）。

2、NCVIA法案要求所有管理疫苗的衛生機構在每次給疫苗被接種者接種疫苗前，必須向本人或其監護人提供“疫苗信息聲明”（VIS）。這些疫苗包括上述的百白破、脊髓灰質(zhì)炎以及麻疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、乙肝、B型流感嗜血桿菌和水痘等。每個(gè)VIS的內容包括對每個(gè)要預防疾病的簡(jiǎn)單描述以及疫苗的風(fēng)險和益處。美國CDC開(kāi)發(fā)了VIS并將其分發(fā)給各個(gè)州和地方上的衛生部門(mén)，以及醫院等衛生機構。

3、根據NCVIA法案，國家疫苗傷害賠償項目（NVICP）應運而生，專(zhuān)門(mén)用于賠償由于接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基于“無(wú)過(guò)錯”原則的，下文將會(huì )更詳細介紹。

4、NCVIA建立了來(lái)自美國醫學(xué)科學(xué)院（IOM，我國尚無(wú)類(lèi)似組織）的委員會(huì )來(lái)審閱有關(guān)疫苗副作用的文獻資料。這個(gè)委員會(huì )得出結論：目前人類(lèi)對于和疫苗有關(guān)的風(fēng)險的知識仍然很有限。

疫苗安全監測：批準前階段

和藥品類(lèi)似，預防性疫苗在批準上市之前要經(jīng)過(guò)嚴格的臨床前和臨床試驗以確保其安全。首先，會(huì )用計算機預測疫苗將會(huì )如何和免疫系統相作用。然后科研人員會(huì )對疫苗在動(dòng)物身上做試驗，這些動(dòng)物包括老鼠、豚鼠、兔子和猴子。在疫苗成功通過(guò)這些臨床動(dòng)物試驗后，FDA才會(huì )批準在人身上進(jìn)行臨床試驗。參加這些臨床試驗的人是完全志愿的。許多人選擇犧牲自己的時(shí)間和精力來(lái)促進(jìn)科學(xué)進(jìn)步。在所有志愿者參加這些臨床試驗之前，他們都會(huì )收到知情同意書(shū)，以確保他們都理解試驗的目的和潛在的風(fēng)險以及他們愿意參加試驗。

疫苗獲批上市是一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，和藥品類(lèi)似，可能長(cháng)達10年甚至更長(cháng)時(shí)間。同樣和藥品類(lèi)似，疫苗獲批前也要進(jìn)行三個(gè)階段的臨床試驗（即一至三期）。簡(jiǎn)單而言：I期臨床需招募20-100志愿者，耗時(shí)幾個(gè)月，主要是評估疫苗的基本安全性和確定最常見(jiàn)的副作用；II期臨床則需要幾百名志愿者，耗時(shí)幾個(gè)月到兩年，主要是確定疫苗的組分，多少劑量是必要的，更詳細、更多的常見(jiàn)副作用。III期臨床則需要幾百名至幾千名志愿者，耗時(shí)幾年, 所以III期臨床試驗是疫苗獲批上市前最后階段的試驗，也是最重要、耗資最大的。由于接種疫苗的試驗組可以和沒(méi)有接種疫苗的試驗組直接比較，所以研究人員可以確定疫苗副作用。需要指出的是，并非所有的疫苗必須要經(jīng)過(guò)臨床試驗才可批準，有些針對惡性傳染病的疫苗，如被CDC認定為A類(lèi)（危害性最高級別）病菌的炭疽桿菌，由于醫學(xué)倫理等原因，炭疽病疫苗有效性試驗不可能在人身上直接進(jìn)行試驗，所以對此類(lèi)疫苗，FDA豁免臨床試驗（除了I期臨床的安全性試驗）。當然這類(lèi)疫苗，一般民眾無(wú)需接種，在美國主要是用于戰略?xún)?，以備不時(shí)之需（如遭遇生物恐怖襲擊時(shí)），因為炭疽桿菌是理想的生物武器的原材料。

疫苗安全監測：批準后階段

在疫苗獲批用于公眾使用后，其安全性會(huì )繼續被監測。FDA要求所有的疫苗生產(chǎn)商在每個(gè)批次的疫苗在上市之前要提交樣品，并且疫苗生產(chǎn)商還要將他們對疫苗安全性、效力和純度的檢測結果同時(shí)提交給FDA。每一個(gè)批次都需要檢測是由于疫苗對于環(huán)境因素如溫度很敏感，在生產(chǎn)過(guò)程中也可能被污染。在過(guò)去10年中，FDA總共只有主動(dòng)強制召回三個(gè)疫苗批次：一次是由于標簽錯誤；另一次是生產(chǎn)過(guò)程中被污染；第三次是由于FDA在一個(gè)生產(chǎn)工廠(chǎng)發(fā)現可能的制造問(wèn)題。當然這些召回事件并不包括更多的由疫苗生產(chǎn)商發(fā)起的主動(dòng)召回，最近的例子發(fā)生在2013年12月16日，美國默沙東公司通知FDA主動(dòng)召回Gardasil^?疫苗（人乳頭瘤病毒四價(jià)疫苗，用于預防宮頸癌），原因是在制造過(guò)程中由于玻璃破碎導致為數極少的包裝瓶可能混有極微量的玻璃碎渣。

盡管臨床試驗提供了疫苗安全的重要信息，但由于試驗人數相對較少（幾百到幾千），數據總是有限的，只有當疫苗被數以百萬(wàn)計的人接種后，罕見(jiàn)的副作用和延遲出現的副作用才會(huì )被發(fā)現。因此，美國聯(lián)邦政府建立一套監控系統用以檢測接種疫苗后的不良反應。這個(gè)系統稱(chēng)為疫苗不良反應報告系統（VAERS）。這一系統對于美國監控疫苗安全發(fā)揮了重要作用，下面將簡(jiǎn)單介紹。

疫苗不良反應報告系統（VAERS）

VAERS于1990年由美國CDC和FDA聯(lián)合建立，該系統用于收集和分析目前與美國批準的所有疫苗有關(guān)的不良反應（副作用）。不良反應定義為在接種疫苗后產(chǎn)生的健康影響，這個(gè)影響可以和疫苗有關(guān)，也可以無(wú)關(guān)。在2008年，VAERS共收到25000個(gè)不良反應報告。其中，9.5%為嚴重反應（引起殘疾、住院、威脅生命的疾病和死亡）。任何人均可向VAERS系統提交報告。盡管VAERS可提供有關(guān)疫苗安全的有用信息，但是其數據還是有限的。因此，研究人員在近年來(lái)開(kāi)始采用大規模數據庫如VSD（Vaccine Safety Datalink，疫苗安全數據鏈），由于篇幅所限，本文不再詳談。

國家兒童疫苗傷害賠償法案

如前所屬，國家疫苗傷害賠償項目（NVICP）賠償由于接種疫苗而引起的傷害的個(gè)人，這種賠償是基于“無(wú)過(guò)錯”原則的。所謂無(wú)過(guò)錯意思是說(shuō)提出索賠的人無(wú)需證明自己的傷害是由于醫療機構或疫苗生產(chǎn)商的過(guò)失所引起的。NVICP覆蓋所有針對兒童的常規推薦疫苗，賠償方案根據疫苗傷害表，該表總結了疫苗引起的不良反應。該表是醫學(xué)專(zhuān)家組根據醫學(xué)文獻討論確定的。美國根據這個(gè)列表建立起了疫苗救濟基金?；饋?lái)源于列入疫苗傷害表中的疫苗收繳的稅金。法律規定對列入該表的疫苗每售出1個(gè)接種劑量要交納0.75美元稅收，作為救濟基金來(lái)源。個(gè)人及其家庭可以通過(guò)三種方式獲得賠償：第一種是說(shuō)明其傷害（上述疫苗傷害表中所列的）是在接種疫苗適當的時(shí)間間隔后發(fā)生的。其它兩種方式包括證明疫苗導致的不良反應和傷害或表明疫苗加重了接種前就已有的健康狀況。

我國不少兒童在接種疫苗后，產(chǎn)生了各種各樣的不良反應，有的導致終生嚴重殘疾，這些兒童的家庭理應得到賠償，美國的NVICP國家賠償機制以及“無(wú)過(guò)錯”原則對于我國以后制定相關(guān)法律，相信會(huì )很有借鑒意義。美國的NVICP已經(jīng)實(shí)施近30年，而我國這方面還幾乎是空白，為了受傷害兒童的家庭及時(shí)得到賠償，我國的立法部門(mén)能否早日制定、通過(guò)相關(guān)法律?!

閱讀：  2016-05-18 13:28:41