摘　要： 目的　研究分析狼瘡性腎炎(LN)并發(fā)醫院感染的臨床特點(diǎn)及與臨床、病理的關(guān)系。方法　收集我科住院治療的LN109例，進(jìn)行醫院感染因素分析。 結果　LN醫院感染部位常見(jiàn)于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中6例直接死于嚴重感染；LN臨床活動(dòng)、病理類(lèi)型呈Ⅲ、Ⅳ型者醫院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫院感染顯著(zhù)相關(guān)(P＜0.01)；LN激素應用時(shí)間、住院時(shí)間亦與醫院感染顯著(zhù)相關(guān)(P＜0.01)；激素合并免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P＜0.01)，而常規量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療，較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，醫院感染率明顯下降(P＜0.05)。 結論　LN醫院感染率高達60.6%，這與狼瘡臨床、病理活動(dòng)，長(cháng)期大量應用激素和免疫抑制劑及長(cháng)期住院密切相關(guān)。
　　狼瘡性腎炎是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長(cháng)期應用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴重影響了SLE的預后。為此，作者對近年來(lái)我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫院感染的關(guān)系進(jìn)行分析研究。

1　材料與方法
1.1　一般資料　收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時(shí)間25～310 d，平均58 d。66例并發(fā)感染，均符合醫院感染的診斷標準［1］。
1.2　臨床分型　根據葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進(jìn)型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無(wú)尿，血尿、蛋白尿，進(jìn)行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現為持續大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。
1.3　病理分型　根據WHO制定的LN分型標準，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無(wú)此類(lèi)型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節段增生型；Ⅳ型：彌漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。
1.4　治療方法　確診為L(cháng)N后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對癥處理，并發(fā)細菌感染者盡可能根據藥敏試驗或(和)臨床、影像學(xué)檢查予抗菌治療。

2　結　果
2.1　感染部位分布，致病菌及預后　109例LN發(fā)生醫院感染66例，共87例次，其中單個(gè)部位感染50例，2個(gè)部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見(jiàn)表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養陽(yáng)性，共檢出致病菌45株，其中23例培養為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。

表1　LN醫院感染部位分布

感染部位 病例數 構成比(%) 
　　下呼吸道 25 28.7 
　　泌尿道 23 26.4 
　　帶狀皰疹 14 16.1 
　　皮膚軟組織 　6 　6.9 
　　消化道 12 13.8 
　　腹膜炎 　6 　6.9 
　　敗血癥 　1 　1.1 

　　本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著(zhù)差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴重感染6例，占46.2%。
2.2　LN臨床類(lèi)型與醫院感染的關(guān)系　尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著(zhù)增高(P＜0.01)(表2)。
表2　LN臨床類(lèi)型與醫院感染的關(guān)系

臨床類(lèi)型 病例數 感染數 感染率(%) 
尿檢異常型　　　　 22 　2 　　9.1 
急性腎炎綜合征型　 11 　9 　81.8 
急進(jìn)型腎炎綜合征型 　9 　9 100.0 
腎病綜合征型　　　 43 27 　64.3 
　腎炎-腎病綜合征型　 20 18 　90.0 
終末期尿毒癥　　　 　5 　1 　20.0 

2.3　LN病理類(lèi)型與醫院感染關(guān)系　各病理類(lèi)型相比較，感染率無(wú)顯著(zhù)差異(P＞0.05)(表3)。
表3　LN病理類(lèi)型與醫院感染的關(guān)系

病理類(lèi)型 病例數 感染數 感染率(%) 
Ⅱ 12 　5 41.7 
Ⅲ 13 　9 69.2 
Ⅳ 63 43 68.3 
Ⅴ 　4 　1 25.0 
Ⅵ 　5 　1 20.0 

2.4　相關(guān)因素　LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應用時(shí)間、住院時(shí)間及不同治療方案與醫院感染的關(guān)系，見(jiàn)表4、表5。
表4　LN的易感因素

項目 24h蛋白尿(g) 血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L) 小管間質(zhì)病變 激素應用時(shí)間(月) 住院時(shí)間(d) 
＜3.5 ≥3.5 ≤30 ＞30 ＜176.8 ≥176.8 ＜20% ≥20% 1～3 4～6 7～12 ＞12 ＜30 31～60 ＞60 
病例數　　 46.0　 63.0　 78.0　 31.0　 66.0　 38.0　 68.0 24.0 61.0 19.0 17.0 7.0 　　20.0 　　52.0 　　37.0 
感染率(%) 39.1　 76.2　 69.2　 38.7　 51.5　 81.6　 57.4 75.0 55.7 73.7 94.1 14.3 　　30.0 　　55.8 　　83.3 

表5　LN不同治療方案與醫院感染的關(guān)系

治療方案 病例數 感染數 感染率(%) 
　P或TW　　　　　　　 20 　3 15.0 
P+TW　　　　　　　 28 22 78.6 
　P+CTX　　　　　　　 12 10 83.3 
P單沖擊+CTX或TW 　9 　7 77.8 
P+CTX單沖擊　　　 13 　6 46.2 
P+CTX雙沖擊　　　 18 15 83.3 

3　討　論
　　腎臟病變在SLE中極為常見(jiàn)，根據臨床表現，腎臟受累占SLE的1／4～2／3，若根據腎臟病理檢查，則可達90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應用于臨床治療SLE以來(lái)，SLE預后已有明顯改善，但腎臟病及進(jìn)行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊亂及長(cháng)期應用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對LN醫院感染進(jìn)行分析調查，以采取相應措施，降低醫院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預后，意義重大。
　　本組資料顯示，LN醫院感染率為60.6%，明顯高于我國平均醫院感染率(9%)，LN醫院感染部位分布其構成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛兵等［7］報道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國外文獻報道相近［8］，國外報道其發(fā)生率可高達15%，預后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應用有關(guān)外，尚與CTX應用密切相關(guān)，這可能系CTX對淋巴細胞的抑制及細胞毒作用所致。醫院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機會(huì )感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應用抗生素引起菌群失調密切相關(guān)。文獻報道，LN直接死亡原因中，仍以醫院感染居首位，占42.5%［9］。本組LN發(fā)生醫院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著(zhù)差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻報道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。
　　本組LN臨床各型中，表現為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進(jìn)型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著(zhù)增高，表明LN臨床活動(dòng)及應用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著(zhù)增加感染率。將不同病理類(lèi)型相比較，病理類(lèi)型為Ⅲ，Ⅳ型者，表現為局灶節段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無(wú)明顯活動(dòng)，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無(wú)統計學(xué)差異。進(jìn)一步分析比較反映LN臨床活動(dòng)的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫院感染的關(guān)系，發(fā)現大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預后相關(guān)，分析其與醫院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變＜20%者高，但尚無(wú)統計學(xué)差異，有待更多病例的觀(guān)察分析。
　　本組資料還顯示，LN激素治療時(shí)間延長(cháng)，感染率隨之增高，達半年以上者醫院感染率顯著(zhù)上升，而激素應用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長(cháng)期大劑量應用激素是導致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時(shí)間的長(cháng)短與感染的關(guān)系，發(fā)現住院時(shí)間60d以上者，感染率顯著(zhù)升高。LN的治療根據臨床病理類(lèi)型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫院感染關(guān)系相比較，結果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應用雷公藤或CTX則感染率顯著(zhù)增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對臨床活動(dòng)及病理類(lèi)型為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國國立衛生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長(cháng)期預后，將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較，感染率顯著(zhù)下降，表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預后且醫院感染率也相對降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化，病理活動(dòng)指數明顯增高者，仍需應用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。
　　為降低LN醫院感染率，應根據LN臨床、病理類(lèi)型及狼瘡活動(dòng)程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短住院時(shí)間，并采用綜合防治措施，如適當輸注人血白蛋白等加強營(yíng)養支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者，應建立保護隔離措施，住單間潔凈病房，及時(shí)對室內環(huán)境進(jìn)行細菌學(xué)監測，常規口腔、皮膚護理、搞好個(gè)人清潔衛生，及時(shí)進(jìn)行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細菌培養及藥敏試驗。發(fā)生醫院感染后，應及時(shí)尋找感染的原因，合理應用抗生素，盡可能依據細菌培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療，并密切注意防治菌群失調。對于狼瘡活動(dòng)、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時(shí)，可在抗感染同時(shí)試用選擇性作用于T和B淋巴細胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯，其療效確切，感染并發(fā)率低，值得臨床進(jìn)一步研究

閱讀：  2016-05-03 11:20:00